周智医生的科普号

好久没有写自己的心里感受了，很多时候想发表自己的看法，可总是静不下心来。有时又觉得文字似乎不能表达自己的思想，但是最近发生的几件事确实让我很揪心，思来想去还是觉得有必要让大家看看，有兴趣的朋友，可以谈谈自己的看法。男性患者，75岁，患有糖尿病，1年前发现肺上有结节，怀疑周围型肺癌，保守治疗，情况尚好。2021年1月，因病入呼吸科，CT检查发现肺上结节扩大，约4cm*2cm大小。医生建议患者手术切除，患者家属也拿不定主意，不知如何是好，问了6个医生朋友，其中5个建议做手术，1个反对，担心有基础疾病，年龄大，出现并发症，结局不好。结果家属采纳了大多数人的意见，接受了手术治疗。术后10余天，患者出现了感染，于2021年1月29日转到了ICU。在此时，患者家属通过朋友认识了我，我仔细看了病情，看了胸部CT片，根据综合指标，判断有严重感染。与家属交流，如果患者经过治疗，能够出ICU才有可能恢复。经过5天的积极治疗，患者各项指标好转，拔除了呼吸机，出了ICU。但是由于患者有基础疾病，又经手术打击，出来3天，呼吸不能维持再次进入ICU。家属问我的意见，我说基本没有希望了，根据我多年的经验，很难恢复了，但家属仍然坚持治疗，作为医生我理解患者家属的心情，但是从专业角度，认为是无用功。昨日再次看患者的检查结果，多器官功能衰竭，血压不能维持了，ICU医生建议切开气管、肾透析等，家属再问我的意见，我再次平静说出了我的看法，加之，这个春节的折腾，家属最终放弃这些积极手段，今天2021年2月21日下午4时拔管后半小时，患者去世了。这个患者就当初的肺癌，如果不作手术至少维持1年没有问题，做了手术，感染花了那么多钱，人财两空，怎么理解？患者、家属有自己的想法，医生有自己的认识和建议，但是患者和家属该听谁的呢？男性患，68岁，一般情况好，没有基础疾病，发现肝占位，怀疑胆管癌，大小约3cm。进入外科，计划手术，进一步检查发现肺上有占位约2cm。外科有两派意见。一种意见认为胆管癌手术效果不好，有两处，不考虑手术。另一种意见，肺上与肝上同时做。患者家属很相信我，说听我的，我说怎么样就怎么样。刚开始，我也认为患者家属很相信我，就说了我的意见，保守治疗，不作手术，可以放疗控制局部病灶，胆管癌对化疗也不敏感，而且副作用大。给患者家属充分谈了国内外治疗进展，也为他们相信了，可是去放疗时，其他医生问他为什么不化疗，联合治疗效果要好些。患者的女儿再次来与我交流，我看出了她的意思，我明白了，如果继续我的意见，患者病情加重后，她会想如果当初做了化疗不是更好嘛？于是改变了自己的主意，让她听肿瘤科的意见。结果化疗一个疗程，患者反应很大，受不了，于是患者停止了化疗。这时患者女儿再一次相信了我的说法。带他父亲去旅游了一次，对症治疗，3个月过去了，一般情况还稳定。男性患者，48岁，石柱农民，因主动脉夹层入某大医院。因术后25天，发生肝衰竭，通过朋友来找我，计划转来我科治疗肝病。患者女儿告诉我，手术后一直住ICU，医生说不能出来，病情变化不好抢救。而且，患者女儿告诉我医生说的其它问题都解决了，只是肝衰竭。我问了一下治疗费用，她告诉我已经倾家荡产，已经花了25万，到处借钱，现在借不到了，但是还是要继续治疗。出于高度的同情心，我同意她父亲转过了，希望给他最大的帮助。可是患者过来一看身上还有6根管子。这么大的手术，基础病没有处理好，连ICU都不能出来，怎么可能治愈肝衰？？？我明确告诉患者家属没有希望，患者家属告诉我说当初不忍心放弃，后来越陷越深，手术医生告诉她有希望恢复。患者家属听了我的意见回当地了，我不忍心回访结果。对于一个农村家庭，借了那么多钱，这样的结局，对于生者，精神上、经济上是多么沉重的负担。 这是最近遇见的几个患者，情况不一样，是临床医生和患者及其家属必须面临的问题，关键时候该如何决策？感到迷茫。

最近发生了一件事，我觉得不好处理，但是似乎可以理解。 王**，今年六十多岁，家住农村。7年前因乙肝在我门诊就诊，发现肝占位，经综合判断诊断为原发性肝细胞癌。患者家属听说后想放弃治疗，他们认为癌症怎么能治疗呢？我当时觉得病灶发现得早，通过介入或射频消融等手术，效果应该好，积极建议患者治疗。患者家里经济状况不太好，家里父母及岳父母近九十，所有选择了介入治疗，花费2万多，以后几年患者病情非常稳定，家属及本人非常高兴，尤其是患者，有视死如归的态度，所以后去世了，要捐献遗体给医科大学，我很感动，每次复查时尽量鼓励他，希望及时复诊，以免耽误病情。 2年前出现小插曲，例行磁共振检查提示有复发倾向，征求他的意见，结合检查结果，建议最好做肝动脉造影。患者也接受了，但是造影结果并没有发现新发病灶。两个检查结果矛盾，患者很不理解，在律师的鼓动下准备打官司，告医院误诊。最后，经过我耐心解释，患者接受了我的建议，此事平息。 今年，患者的情况发生了变化，甲胎蛋白在持续升高，肝脏病灶在扩大、增多，患者选择了原来给他做介入的医生，做了没有改善。患者问还有什么办法没有？并且还希望长期活下去？问还有什么办法，给他介绍了靶向治疗、免疫治疗等方面的知识，我深知他的家庭不可能负担得起这些治疗方法的费用。患者回去给家里人说要积极支持，希望这些新疗法起作用。但是家属告诉家里不能承受，要我做工作，最多维持现在的治疗。我在想患者发现肝癌7年，现在病情恶化、进展应该有所知晓，量体裁衣，根据自己的状况，采取合理的方法，能走多远就多远，人生始终会有终点，应该没有多少遗憾，但是患者期望值比当初明显提高，希望控制病情，而经济又不容许，到底怎么做呢？请个位发表看法。

各位病友，我的门诊挂号费将要上调。本人2006年就提了正高职称，按照当时的条件就应该升为博士生导师，阴差阳错没能如愿。2019年终于评上了这个称号。医院将根据这个称号调整挂号费。从内心讲得到这个称号是件高兴的事情，毕竟是多年努力、奋斗的结果，但是可能给部分患者带来经济上的负担。考虑到这个问题，我在此提醒我的新老病友，如果我在上门诊，无论你们挂的什么号，如果希望到我的诊室就诊都可以，但是最好不要声张，不然对那些挂正号的病友不公平。 我将继续秉承全心全意为患者服务的精神，为每位患者做好诊治工作！。

慢性丙型肝炎抗病毒治疗，以前是干扰素加利巴韦林，根据不同的基因分型，最短疗程需要6个月，基因1型、4型、6型需要1年，最好的效果近80%，而且副作用大，有些患者根本坚持不下去，完不成治疗，相当一部分患者因为副作用停药。完成疗程的患者，停药后部分会复发，因此，患者和医生都盼望更有效、更安全和方便的治疗方案。近2年口服抗病毒药物在欧洲、美国等上市，取得了很好的效果。而我国仅在近半年上市了部分药物包括索磷布韦、阿舒瑞韦、奥比帕利、达塞布韦、达拉他韦和西美瑞韦，根据不同的基因型选择不同的组合，基本覆盖国内主要的丙肝基因型。但是这些组合复杂、有药物间相互作用、耐药等等问题。希望患者在医生指导下合理用药，再不用担心药品的质量问题。

好久没有写医患之间交流的文章了，或是见多了，听多了或经历多了。然而，在感染病领域，关于丙肝治疗这个问题很突出。甚至在开全国性的学术会都讨论过，意见也不统一。大家知道现在中国抗丙肝病毒的药物上市的仅一种，限基因1b型，刚刚上市。其它基因型的药物，国内没有。患者要么出国去买，要么在国内低下渠道购买。医生都知道，目前口服药疗效好，简单、副作用相对较小，但是苦于国内没有上市。如果仅考虑对患者有利，医生应该告诉患者购买药的途径，但是药物来源不合法，疗效不是100%，如果有一点问题，患者来找麻烦，医生就难以说清楚，更讲不明白。如果不告诉患者，有很多人失去治疗的机会，任由疾病进展。最近，偶遇一患者，基因3b型，20多岁，没有肝硬化，初治，因经济困难以前没有治疗。患者一月前通过以前了解的购药途径买了一个月的药（索菲+达卡）治疗，来医院复查病毒转阴了，肝功正常。按道理他很高兴，可是他有有一堂哥或是表哥，告诉他这个方案在国外淘汰了好多年，应该吃"吉三代、四代",复查应该查高精度的等等，想要找医生的麻烦。仔细和医生交流，医生告诉患者国内外丙肝治疗现状和相应的疗效。至于购药途径，当时该公司具有涉外医疗和远程医疗的资质，医生只告诉了可以通过这个途径。但是患者和公司之间怎么交易的事不清楚。关于这个问题，我了解后很纳闷，如果医生不告诉患者，自己任何事多没有，告诉了反而带来烦恼？但是面对明明可以治疗的患者，医生怎么能不告诉呢？我实在是搞不懂了，也许病友们能够给出答案。

时间过得真快，来到了2016年。回顾过去的一年，觉得有些话非常有必要给有关病友交流，以便得到正规及时的治疗，少走弯路，尽可能避免或减少副作用。1.关于乙型病毒性肝炎抗病毒治疗，一定要选择正确的方案，恰当的药物和必要的疗程。一旦确定了方案，就应该坚持治疗，定期随访，不要擅自改变，也不要听别人一说马上改变主意，这些都是来自病人的教训，有的是血的教训，希望大家谨记。2.关于丙肝治疗，目前国内还是以干扰素加利巴韦林为主要方案。口服药国内没有上市，有各种渠道，有些并不可靠，而且药物也不是万能的，有副作用，也会出现耐药，导致治疗失败或反跳。所以，患者应该到正规医院、请专科医生制定治疗方案，以便误治，带来不必要的损失。 以上是过去一年在工作发现的主要问题，希望对患者有帮助。 祝 各位好

各位病友新年好 2016年我的专科门诊时间仍然为周一全天，和周四上午，特此通告。 祝 大家新年好！周智

很久没有写文章了，有很多次冲动，想把自己在工作中见到的事或教训写出来，给病友们带来好处，不至于造成严重的后果。2015年过去将近8月，在床上见到几例严重结核患者，最小的才16岁，最大的40多岁。他们不是以肺结核来看病，而是表现为脊柱旁的脓肿、肠穿孔、结核性脑膜炎而来。结核发展到这个阶段很难治疗，有些对治疗根本没有反应。其中原因很复杂，但很多患者是由于不按照医生的要求服药，不定期检查造成的。结核是可治之病，早期发现，正规治疗90%以上可以治愈，反之容易造成耐药，治疗失败。所以建议平时要注意定期体检，有症状时应及时就医。

一、职业之痛 医学是一门发展比较迅速的学科，每天都有新的理论和新的成果出现、新的技术诞生，要想成为一名好的医生，除完成本职工作外，必须持之以恒的坚持学习，了解与掌握本专业的进展与动向，这样才能立于专业的前沿，尤其对于学科带头人来说，更是如此，否则，就要落伍，因而，终生不懈的学习，是每一个合格医生的基本功。而医生的工作本来就是繁忙的，辛苦的，紧张的，学习的时间从何而来？很简单，时间是工作以外，也就是用的是自己应该休息的时间，因而，大多数医生，工作以外的时间，他们很少的去游玩、去娱乐、去休闲，甚至现在非常时髦的健身活动，他们也是望洋兴叹，虽然他们知道健身对他们是如何的重要。他们甚至于家人沟通交流的时间都用在了学习上，晚上学习到深夜，如病人遇有特殊情况，随叫随到，这不是夸张，而是事实。 选择了医学这个专业，就等于选择了奉献！ 但医生是人而不是圣人，他们和其他的普通的人一样，不同的只是由于职业的特点要求他们只能比其他人付出的更多，而获得的却不是对等的。有什么专业像医学这样辛苦，在常年的超时超负荷低工资的情况下，提心吊胆的工作。我所知道的医院没有一个星期上五天班的，星期六和星期天都要上班查房、看病人，还要上夜班，即使工作一夜，第二天看完病人才能下夜班，遇有特殊情况加班更是家常便饭，在灯火阑珊的深夜有哪几个单位是灯火通明，照常工作的？医院是其中之一！在节假日的早上，又有哪几个人奔走在上班的路上？医生们即是其中之一！ 但他们的待遇又如何？工资和公务员或事业单位的相比，是要打折扣的，他要养家糊口，他要吃饭穿衣，他们的内心平衡吗？当然，也有工资较高的，可那是少数。 二、生命之痛 医学是一门探讨未知的学科。虽然对医学的探讨和研究已取得了累累成果，但是到目前为止对医学、对生命的未知要远远的大于已知，因而对于生命与医学的探讨任重而道远。由于许多的未知，对许多的疾病我们现在还毫无办法，束手无策，作为医生，当你看到你的病人因疾病的折磨而无能为力的时候、当一个个生命因疾病而走向死亡的时候，当你看到病人那双对生命眷恋和渴求而绝望的目光的时候，你的心情是一种什么样的感受？你可能认为自己愧对医生的称号，愧对病人，愧对生命，你可能无地自容，你可能认为你是这世界上最无用的人。 二十多年前，一位因服用扑热息痛而继发急性再生障碍性贫血的女性患者，在临终前他那双对生命无限眷恋、对身旁两个年幼儿子无尽遗憾和担忧、对医生无限渴求和无奈的目光，我终身难忘，那一刻，我真想立刻在这个世界上消失。二十多年来，每当我想起那目光，我都心中不安，百感交集，我经常想到她的两个儿子现在什么样了，甚至常有去看望他们的冲动。 医生就是在这样的环境下工作与生活的。他们见得太多太多了，有人说医生和护士都麻木了，面对生命的消亡，面对病人家属们的呼天嚎地、悲痛欲绝，医生护士们面无表情，冷若冰霜，是的，许多的情况下是这样，因为他们经历的太多了，他们能和家属们一样放声悲歌吗？他们内心感受只有自己知道，他们在控制和压抑着自己，这种压抑的心情简直就是心灵的折磨与熬煎，是身体健康的一大敌人，有时，只能在适当的时机和场合，他们才能得以释放，最常用的方式就是眼泪，女性尤其如此。 三、无奈之痛 中国的老百姓是比较苦的，尤其是农民，他们生活在社会的底层，在许多地方还靠天吃饭，生活没有保障，国家工作人员六十岁退休后养老金按月发放、医疗有保障，而农民六十岁后仍还要种地，养老和疾病均无保障，一旦有病，更是雪上加霜，因病致贫和返贫的大有人在。让我们感到欣慰的是国家现在正在拟定医疗体制的改革，让广大的老百姓能看得起病。作为医生，救死扶伤是其天职，如果说因为疾病是不治之症而放弃医治，那还有情可原，我们的心中还稍有安宁，但是有好多病人是由于经济的原因而放弃治疗，继续被疾病折磨或等待死神的降临，作为医生这又是一种什么感受呢？ 谁人能理解这种心情？有的是因为子女不孝，儿女之间因医药费而起战争，最后老人无奈放弃治疗，对这种现象我们怒不可遏，愤怒无比，但却无能为力；但大多数是因家中贫寒，囊中羞涩，无力治病而回家坐以待毙，我们感到深深的遗憾和无助，深感世间的不平和无奈！更感生命尊严的丧失！当然，我们也为现在高昂的医药费而愤怒，我们期待天下所有的病人不要因为无钱医治而放弃对生命的呵护，我们更希望每一个病人都能得到最好的治疗，让每一个生命都活得有尊严，所有的病人都得到平等的医疗和护理，不因地位、权力、金钱等等的不同而将他们分成三六九等，区别对待，因为人是生而平等的，终生如此。 然而，面对现实，面对可以降服的病魔我们无能为力，这是对医生或白衣天使这一称号的亵渎，这是医生心中的永远之痛。 四、误解之痛 医生的职业是一个高风险、高压力、高技术的职业，更由于目前对许多疾病的未知，因而好多疾病现在还无能为力，再就是由于医学的特殊性，在对于疾病的治疗过程中，出现意外的情况都是常见的现象，这一点也不奇怪，但是，近几年来，由于医院经营模式的转变，医药费的增高，加上媒体的非正常炒作，医患关系愈来愈差，目前已到冰点。我们真是感到心痛，近几年来，医疗费用较过去的确是大幅度的提高，也由于少部分医务人员缺少医德，更由于媒体的恶意宣传，致使医务人员与患者的关系越来越紧张，过去的白衣天使，现在却成了人们谴责的对象，快到了“谈医色变”的程度了。在这样的大环境下，医务人员的名声简直是声名狼藉。 医患关系本来应是和谐的，因为我们只有携起手来，才能对付我们的共同敌人——疾病，对于疾病，有百分之一的希望，医生就要用百分之百的努力！在以前，即使医生在医疗过程中有过失，也能获得病人和家属的理解，病人尊重医生，医生爱护病人，那种和谐的医患关系让人感动，和谐的医患关系对于医生积极的开展工作、对于病人疾病的康复都有极其重要的作用。然而，现在医患之间这种和谐的关系少了，相互间不信任，相互提防，发生争吵，甚至动手的现象时有发生，更有甚者发生医务人员被打、被杀的事件，有的地方因为一些医疗纠纷而对医院***，严重影响正常的医疗秩序，医务人员的安全不能保障。 这些现象的发生，虽然与近几年来医药费的上升而导致的矛盾有关，但是媒体在其中起到的误导、非善意的宣传有密切的关系。医学有它自身的规律，在探讨它的过程中出现一些错误和失误都是允许的，别的学科可以，为什么医学不可以？医学知识的获得、医学的进步、临床经验的积累，不都是以失误甚至生命作代价的吗？这点谁能否认？医生是人，是医学的探索者，如果社会对他们出现的失误不能宽容和理解，那结果只能、使是医学发展的停滞，只能使我国和世界在医学领域距离的拉大，受损失的不是医生，最终只能是病人！这难道不是一种悲哀吗？ 因而，我们的媒体、我们的百姓，我们的社会，应该对医学、对医生保持最起码的尊重和宽容，应理解医生这一职业，我们不希望像“非典”流行的时期那样对医务人员大肆宣扬，歌功颂德，这些我们根本就不需要，我们只是要求不要再误解我们，不要抓住一点而不顾其余，大做文章，制造新闻效应。我们承认医务人员的队伍中有败类，但那只是极少数，广大的医务人员是好的，兢兢业业、任劳任怨，有令人不齿的败类，但更多的是有良心的。医药费高，住院贵，那是医生和护士造成的吗？那根本不是医生的责任，即使医生自己患病，也是如此。我们需要的是真诚的理解，不再心痛！

新的一年开始，由于科室工作安排，门诊调整时间为每周星期一全天，丙型肝炎门诊为周四上午。希望找我的患者请注意就诊时间，特此通知。祝 来年一切如意。周智